× KWESTIONARIUSZBEHAWIORALNY INFORMACJE O OPIEKUNIE Imię i Nazwisko Numer tel. E-mail Miejscowość Ulica, numer domu, numer mieszkania Preferowana forma kontaktu INFORMACJE O ZWIERZĘCIU Pies/Kot/inne zwierzę Imię Rasa Wiek Wiek kastracji/sterylizacji Schemat dnia (spacery, ruch, zabawa, typowa aktywność) Opis problemu (Jak często? W jakich okolicznościach lub porach dnia? Jakie były początki problemu?) Dotychczasowe sposoby radzenia sobie z problemem Oczekiwania opiekunów Dodatkowe informacje (stan zdrowia, dieta, inne zwierzęta w domu) Inne uwagi Skąd dowiedziała się Pani/dowiedział się Pan o moich usługach? Wyrażam zgodę na nagrywanie przebiegu konsultacji do celów monitorowania postępów terapii oraz celów edukacyjnych * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). Więcej informacji (Polityka prywatności) * Obowiązkowo
